demande d'autorisation de rejet

DEMANDE D'AUTORISATION DE REJET DANS UN FOSSE COMMUNAL

Rejet des eaux traitées d'une Installation d'assainissement non collectif

Cette demande d'autorisation doit obligatoirement être complétée et signée, par le demandeur et le Maire.
Toute demande incomplète sera systématiquement retournée au demandeur.

Demandeur *

Je sousigné

Nom

Prénom

Adresse

Code Postal

Ville

Mail

Téléphone

Sollicite pour mon compte personnel, l'autorisation de rejeter les eaux traitées de mon système d'assainissement individuel situé à l'adresse suivante

Voie, N°rue, complément

Code Postal

Commune

Coordonnées cadastrales :

Section(s)

Parcelle(s) :

Dans le milieu superficiel suivant :

Fossé communal situé en limite de parcelle, voir plan de masse joint

Fossé communal situé de l'autre côté de la voirie (Attention, une permission de voirie de la mairie devra nous être retournée}

PRESCRIPTIONS TECHNIQUES A RESPECTER SUR LA CANALISATION DE REJET

Une mise en œuvre particulière sera demandée, à savoir :

- Réaliser un tableau en béton autour de la canalisation de rejet afin de la protéger

- Positionner la canalisation de rejet au minimum à 10 cm au dessus du fond du fossé

Fait à

Le Maire

Je sousigné

Madame, Monsieur

Maire de la commune de

Autorise le demandeur cité cl-dessus, à rejeter les eaux traitées de son système d'assainissement dans le fossé communal, dont les caractéristiques du fossé

N° et nom de la route communale :

Profondeur et largeur du fossé (en cm} :

Indication de la pente sur le plan joint par le demandeur.

J'atteste que le fossé est:

Existant et pérenne

Entretenu de façon régulière par la commune

PRESCRIPTIONS TECHNIQUES A RESPECTER SUR LE REJET

Fait à

N.B.: Cette autorisation pourra être retirée par le Maire en cas de dysfonctionnement de l'installation ou de pollution du milieu récepteur.
Article L2212-2 et -4 du Code Général des Collectivités Territoriales.